ALL RUSSIAN
Washington (DC), Maryland,and Virginia

Автор статьи Людмила Долгопят
Персональный сайт:
ludmilka.150m.com

Медицинское страхование

( Health Insurance)

Приходит бесплатный пациент к доктору и говорит:
- Здравствуйте, бесплатный доктор!
А врач ему отвечает:
- Здравствуйте, безнадёжно больной пациент.

Виды страхования

К сожалению, в США этот замечательный анекдот теряет свою актуальность, т.к. бесплатно здесь не лечат совсем, точнее сказать, без страховки. И кем бы Вы ни были - женатым или холостым, с детьми или без, студентом или пенсионером - всем нужна медицинская страховка, чтобы защитить себя от финансового разорения на случай серьезного заболевания или в результате несчастного случая. Страховой план, который вы выберете, влияет не только на качество медицинского обслуживания, но и на семейный бюджет. Большинство американцев получают медицинскую страховку от своей работы или от работы своего супруга/супруги. Такой вид страхования носит название группового и является менее дорогим. Во многих случаях работодатель оплачивает только часть расходов. Некоторые работодатели предлагают несколько планов на выбор, в других фирмах работникам предлагается только один страховой план. Если работодатель не предлагает групповую страховку, или страховка покрывает очень мало услуг, то существует возможность приобретения индивидуального плана. Есть много видов различных страховок, однако их можно разделить на три категории (это относится как групповым, так и к индивидуальным планам):

indemnity or fee-for-service plans

Это традиционный план медицинского страхования, позволяющий обращаться к любому врачу, в любой госпиталь на всей территории страны. При таком плане страховая компания оплачивает часть счетов от врачей и госпиталей. Обладатель такого плана несет следующие расходы:

Большинство планов такого вида имеют своеобразный "потолок", т.е максимальную сумму, которую вы можете выплатить в течение года. Это может быть и $1,000 , и $5,000 . Все затраты выше этого "потолка" оплачивает страховая компания. Но в сумму "потолка" не включаются premium , deductible , а также услуги, которые план не покрывает.

health maintenance organizations (hmo)

Это ассоциация медицинских учреждений, которые предлагают определенные планы с определенным набором услуг по фиксированным ценам. Каждый пациент имеет своего основного лечащего врача ( primary care physician ) , как правило это терапевт, который в случае необходимости выдает направления к специалистам. Посещение специалиста без направления от вашего primary care physician не покрывается таким планом. Обладатели такой страховки должны выбирать врача только из данной сети, посещение же врача другой сети не покрывается страховкой совсем. За каждый визит, обычно, обладатель такой страховки платит определенную фиксированную сумму ( copayment ) , к примеру, посещение врача обойдется в $20 , скорая помощь - $50 . Расходы при наличии такого плана страхования обычно ниже и более предсказуемы, чем в плане fee-for-service . Зато существует вероятность не получить необходимого медицинского обслуживания или придется дольше ждать, чтобы попасть на прием к врачу или пройти обследование.

preferred provider organizations (ppo)

Такой план страхования представляет собой комбинацию двух предыдущих планов. Обладатели страховки PPO имеют больше свободы, чем HMO , т.к. есть возможность посещать врачей и госпитали не только своей сети. В таком случае визит будет стоить значительно дороже, пациент оплачивает большую часть, а остальное покрывается страховым планом. Владельцы такого плана также платят deductible и coinsurance .

Другие виды медицинского страхования:

medicare

Эта федеральная программа предназначена для американцев в возрасте 65 лет и старше. Medicare не покрывает всех расходов, особенно длительное пребывание в больнице или уход за больным на дому. Более подробную информацию можно получить на сайте .

medicaid

Такой план страхования предоставляется для людей с низким доходом. Получить такую страховку могут также люди, достигшие определенного возраста, слепые, нетрудоспособные, а также семьи, в которых есть дети-иждивенцы. Medicaid обеспечивает бесплатное медицинское обслуживание. Это федеральная программа, но каждый штат решает сам, кто имеет право на получение такой страховки, и определяет, какую сумму штат может выделить на эту программу. Подробности здесь .

children's health insurance program (chip)

Дети не старше 19 лет имеют право на получение дешевой или даже бесплатной медицинской страховки. CHIP покрывает визиты к врачам, оплату медикаментов, пребывание в госпитале и т.д. К примеру, семья, состоящая из четырех человек и получающая до $34,000.00 в год имеет право на получение такой субсидированной страховки. Но в каждом штате могут быть свои правила, более подробную информацию об этой программе можно узнать на сайте National Children's Health Insurance Program .

Перед тем как лечить человека, будь то в госпитале или в медицинском офисе, регистратор должен убедиться, что у пациента имеется возможность оплатить медицинские услуги: какой-либо вид страховки, Medicaid , Medicare и т.д. Но не будет никаких вопросов, если появляется реальная угроза для жизни пациента.

Познакомившись с системой медицинского страхования в Штатах, приходишь к таким выводам:

1. Время лечит, но за деньги быстрее;

2. Возможности медицины безграничны - ограничены лишь возможности пациентов.

Основные термины, используемые в медицинском страховании можно найти в Глоссарии:

Глоссарий

Coinsurance	Сумма, которую пациент, имеющий страховой план fee-for-service , должен платить за медицинское обслуживание после того, как была покрыта сумма deductible. Обычно ставка coinsurance выражается в процентах. К примеру, если страховая компания оплачивает 80% счета, то пациент - 20%.
Coordination of Benefits	Система по избежанию дублирования, когда пациент пользуется более чем одним планом. В таком случае страховые планы не должны покрывать больше 100%.
Copayment	Еще один способ разделения оплаты за медицинские услуги между пациентом и его страховой компанией. Пациент платит фиксированную сумму каждый раз, когда обращается за медицинским обслуживанием, к примеру, $20 за каждый визит к врачу. Страховая компания оплачивает остальное.
Covered Expenses	Большинство страховых планов, будь то fee-for-service , HMO или PPO , не покрывают полностью расходы на медицинское обслуживание. Одни не оплачивают лекарства. Другие не оплачивают услуги психиатрических служб. Покрытием считаются только те услуги, за которые страхователь соглашается платить. Все эти услуги должны быть указаны в договоре страхования.
Deductible	Сумма, которую пациент обязан выплачивать за предоставленные медицинские услуги ежегодно, пока не начнет действовать страховка. Это означает, что пациент должен полностью оплачивать первые визиты, пока стоимость предоставленных услуг не достигнет суммы deductible .
Exclusions	Специальные условия или обстоятельства, на которые не распространяется действие страхового полиса.
HMO ( Health Maintenance Organization )	Пациент вносит ежемесячный взнос, а HMO покрывает его визиты к врачам, нахождение в стационаре, скорую помощь, хирургическое вмешательство, регулярное наблюдение, лабораторные и рентгенологические исследования, лечение. Пациент должен пользоваться услугами врачей и госпиталей, входящих в данную сеть HMO .
Maximum Out-of-Pocket	Максимальная сумма, которую пациент должен заплатить в течение года за deductible и coinsurance. Это установленная страховой компанией сумма, в добавление к регулярно выплачиваемым premium.
Noncancellable Policy	Договор, гарантирующий получение страховки до тех пор, пока пациент выплачивает premium . Такой договор называется еще guaranteed renewable policy .
PPO ( Preferred Provider Organization)	Комбинация традиционного fee-for-service и HMO планов. Если пациент пользуется услугами врачей и госпиталей, входящих в данную сеть PPO , то большая часть его расходов покрывается страховкой. Обладатель такой страховки может пользоваться услугами других врачей, но это влечет за собой увеличение расходов на медицинское обслуживание, т.к. в такой ситуации большую часть оплачивает пациент.
Preexisting Condition	Проблемы со здоровьем, существующие до момента, когда начинает действовать страховка.
Premium	Сумма, которую пациент или его работодатель вносит в обмен на предоставление услуг страховой компании по покрытию расходов на медицинское обслуживание.
Primary Care Doctor or Primary Care Physician	Обычно это первый доктор, к которому обращается пациент со своими проблемами со здоровьем. Часто таким доктором является семейный доктор, врач общей практики или терапевт, для женщин таким врачом может быть и гинеколог. Primary care doctor следит за состоянием здоровья, проводит диагностику и лечение основных заболеваний и при необходимости дает направление к врачу более узкой специализации.
Provider	Любой человек (врач или медицинская сестра) или организация (госпиталь или клиника), которые предоставляют услуги по медицинскому обслуживанию.
Third-Party Payer	Любой плательщик за медицинское обслуживание, но не сам пациент. Таким плательщиком может быть страховая компания, HMO , PPO или федеральное правительство.